一、医保报销规则
医保报销首先要搞清楚4个概念：
1、起付线
根据医院等级，起付线从有200元、300元、600元、900元不等。
2、报销比例
根据医院等级和医保种类，报销比例从55%~97%不等。
3、封顶线
统筹基金最高制度限额年度累计15万元；大额医疗费用补助年度最高可报销40万，报销比例根据60%~90%不等。
4、医保三目录
医保三目录有基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围。分为甲类、乙类、丙类。
其中甲类100%进入报销范围；乙类需自付10%~30%，其余进入报销范围；丙类需全部自费，不能报销。
医保报销公式如下，可以有两种计算逻辑：
公式一
医保报销总额=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分+其他符合医保规定的费用）－起付线】×医保报销比例
公式二
医保报销总额=（总费用－所有乙类项目自付费用－所有丙类（自费）项目费用－所有超出医保限价标准的费用－起付线）×医保报销比例
二、医保发票举例
我们以一张医保结算收费票据为例，解读一下医保的报销规则
金额合计10970.98元=医保统筹报销5260.04元+个人支付5710.94元
具体分解见下图：
医保报销总额5260.04元=总费用10970.98元-乙类项目自付费用289.85元-丙类（自费）项目费用98元－所有超出医保限价标准的费用3423.09元－起付线1900元
这里面最重要的就是三个概念：医保统筹、个人自付、个人自费
搞明白这三个概念，也就搞明白了商业医疗险的报销范围，更搞明白了为什么每个人除了最基础的社保，还需要商业医疗险的补充。
◆ 医保统筹：不需要自己掏钱的部分
◆ 个人自付：医保内，自掏腰包的部分，"仅限社保内"的商业医疗险可报销
◆ 个人自费：医保外，自掏腰包的部分，"不限社保"的商业医疗险才能报销
三、相关概念解释
1、医保统筹支付
医保统筹支付就是用医保统筹账户里的钱，来支付参保人相关医疗费用，参保人员无需另外支付。使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。
以本文中列举的发票为例：
医保统筹支付金额为5260.04元
2、个人自付
自付费用，是指医保范围内，需要由患者负担的医疗费金额。
可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金支付。
个人自付一般是由自付一和自付二构成的。
◆自付一
指的是在医保目录内的，报销比例之外的部分。
包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分，以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。
◆自付二
有些药品、诊疗项目、耗材，在医保范围内，但不是100%报销。
自付二指的就是这部分医保报销比例以外的金额。例如，我们经常听到的甲乙类药品，其中甲类药品可全部进入医保的报销范围，而乙类药品就有一定的自付比例。因此，乙类药品费用结算时，通常就会涉及到自付二。
以本文中列举的发票为例：
自付一：起付标准1900元+按比例自付3423.09元
自付二：乙类首自付289.85元
3、个人自费
医保统筹支付和个人自付，对象都是在医保范围内的项目。而个人自费，指的是医保范围外的药品、项目，由参保人员全额支付。
以本文中列举的发票为例：
个人自费金额为98元
4、"医保个人账户支付"与"个人现金支付"
个人自付与个人自费之和就是这张单据需要患者自掏腰包的金额。
这个钱患者可以选择个人现金支付（图中标注箭头的红框），也可以选择从医保的个人账户支付。
以本文中列举的发票为例：
患者没有走医保个人账户，个人支出的5612.94元全部通过个人现金支付。
四、总结建议
我国的医保的特点是“保基本，广覆盖”
主要优点：覆盖广、门槛低、费用便宜、相对稳定
主要缺点：医保受起付线、封顶线、报销比例等条件的影响，有很大的局限性
根据本文中的例子，患者总计发生医疗费用10970.98元，医保统筹支付金额为5260.04元，报销比例为47.94%。如果一旦遇到大病，目录外的医疗费用占比就会很高，医保起到的作用就比较有限了。
任何一款产品都不能做到可以解决全部问题，如果想要更完善的医疗保障，可以把商业医疗险作为医保的补充。并不是有了医保就不需要买保险了，也不是买了保险就不用医保了。二者相互配合，可以形成保障上的互补。
其实，每个人都最少拥有一份保险，区别在于当不幸发生时，这份保险的赔偿，是由保险公司赔出，还是由他的家人赔出。——以小博大，风险转嫁。这就是保险。
事实上，保险每时每刻都在起着作用，它是一把无形的保护伞，随时都在帮我们遮挡意料不到的“风雨”！
